Introdução

A amputação de um membro é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos da história da Medicina e, ao mesmo tempo, um dos mais desafiadores. Ao longo dos séculos, ela deixou de ser considerada apenas uma cirurgia de urgência destinada a salvar vidas para tornar-se parte de um processo terapêutico complexo, cujo objetivo é preservar a função, reduzir a incapacidade no pós-operatório e proporcionar ao paciente a melhor qualidade de vida possível.

Nas últimas décadas, os avanços da Cirurgia Vascular, da Ortopedia Oncológica, da Microcirurgia Reconstrutiva, da Anestesiologia, da Engenharia Biomédica e da Medicina Física e Reabilitação transformaram profundamente o prognóstico dos pacientes amputados. Técnicas modernas de preservação de membros, reconstrução tecidual, controle da dor, reinervação muscular direcionada (Targeted Muscle Reinnervation – TMR), interfaces nervosas regenerativas (Regenerative Peripheral Nerve Interface – RPNI), osseointegração e próteses controladas por microprocessadores oferecem, atualmente, níveis de independência funcional antes considerados inalcançáveis.

Apesar desses avanços, a amputação continua sendo um importante problema de saúde pública. Estima-se que milhões de pessoas em todo o mundo vivam com amputações de membros, com incidência crescente em decorrência do envelhecimento populacional, da maior prevalência do diabetes mellitus, da doença arterial periférica e do aumento da sobrevida após traumas graves. Em países de baixa e média renda, a insuficiência de programas preventivos e o acesso limitado aos serviços especializados fazem com que muitas amputações potencialmente evitáveis ainda ocorram.

As causas variam conforme a faixa etária e o contexto socioeconômico. Nos países desenvolvidos, aproximadamente 70-80% das amputações maiores de membros inferiores, desde as transtibiais até às desarticulações mais proximais, estão relacionadas ao diabetes mellitus e à doença arterial periférica. Em adultos jovens, predominam os traumatismos de alta energia, enquanto nas crianças destacam-se as malformações congênitas e, em menor proporção, os tumores ósseos e de partes moles.

Sob a perspectiva da reabilitação, a amputação não representa o fim do tratamento, mas o início de uma nova etapa. A escolha criteriosa do nível de amputação, a preservação da maior quantidade possível de tecido funcional, o manejo adequado do membro residual, a prevenção de complicações, a seleção correta da prótese e um programa estruturado de reabilitação determinam, em grande parte, o resultado funcional do paciente.

Níveis de Amputação – Objetivos

A decisão sobre o nível da amputação deve equilibrar alguns objetivos fundamentais:

• Garantir a cicatrização do membro residual;
• Preservar o máximo possível de comprimento;
• Preservar o máximo de força muscular;
• Preservar ao máximo as alavancas biomecânicas.

Níveis mais distais tendem a proporcionar menor gasto energético durante a marcha, melhor propriocepção, maior eficiência funcional e adaptação protética mais favorável.

Porém, se um segmento residual estiver excessivamente comprometido por isquemia, infecção ou tumor pode resultar em falhas de cicatrização e necessidade de reamputações, justificando a escolha de níveis mais proximais na decisão dos cirurgiões.

Além dos aspectos cirúrgicos, o tratamento do amputado exige uma abordagem interdisciplinar envolvendo médicos cirurgiões, médicos fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, psicólogos, ortesistas/protesistas, assistentes sociais e profissionais de educação física. A integração desses diferentes profissionais na Equipe de Reabilitação, favorece a recuperação funcional, a reinserção social e o retorno às atividades laborais e esportivas.

Estamos iniciando uma nova coluna e nossa intenção ao discorrer sobre as amputações nos membros, é oferecer uma abordagem integrada, procurando reunir informações sobre anatomia, fisiopatologia, técnicas cirúrgicas, biomecânica, protetização e reabilitação. Nosso objetivo é oferecer aos estudantes, residentes e profissionais envolvidos no cuidado dos pacientes amputados, informações baseadas em evidências científicas, acompanhadas de ilustrações, fotografias clínicas, exames de imagem e como tomar a decisão sobre tratamentos não invasivos X amputação, quando e onde amputar e sobre os cuidados pós amputação e a reabilitação desses pacientes.

Mais do que descrever técnicas operatórias, tentaremos apresentar a amputação como parte de um processo contínuo de recuperação funcional, no qual cada decisão tomada, desde a avaliação inicial, pode influenciar diretamente a independência, a qualidade de vida e a participação social do paciente.

Causas

As causas de amputações variam bastante conforme a faixa etária, o país e as condições socioeconômicas. Em países de renda média e alta, as doenças vasculares, especialmente associadas ao diabetes, respondem pela maioria das amputações de membros inferiores. Já em adultos jovens, os traumas são uma causa importante. Em crianças, predominam as malformações congênitas e alguns tumores.

1. Diabetes mellitus e doença arterial periférica (principal causa mundial de amputações de membros inferiores)

A insuficiência circulatória arterial, aguda (embolia após fraturas de grandes ossos, por exemplo) ou crônica (trombose arterial por deposição de placas ateroscleróticas), é a principal causa de amputação não traumática.

Como ocorre

• A Neuropatia diabética acarreta a perda da sensibilidade na extremidade, permitindo que pequenos traumas passem despercebidos. Não sofrendo sintomas os cuidados são negligenciados pelos pacientes permitindo a formação de úlceras (A), que se não forem tratadas adequadamente permitem a penetração de micro-organismos patogênicos, podendo causar infecção profunda. O edema resultante da infecção pode levar à redução da circulação arterial, causando a necrose tecidual (gangrena). Se o processo não responder ao tratamento com antibióticos e curativos, é necessária a amputação.

Fatores de risco

• Diabetes de longa duração com glicemia e Hb glicada elevadas, tabagismo, doença renal, doença arterial periférica, deformidades nos pés e uso de calçados inadequados.

Locais mais comuns das amputações por má circulação

2. Traumas

Os traumas são a principal causa das amputações nos adultos jovens.

Os mecanismos incluem: acidentes motociclísticos, acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes agrícolas, acidentes industriais, lesões por explosões, ferimentos por armas de fogo.

A amputação torna-se necessária quando ocorre destruição irreparável dos tecidos, perda completa da irrigação sanguínea e/ou da inervação, infecção grave após o trauma e/ou síndrome compartimental irreversível.

3. Tumores ósseos e de partes moles

Embora atualmente muitos pacientes possam ser tratados com cirurgias preservadoras do membro, a amputação ainda é indicada em alguns casos, como no Osteossarcoma, Sarcoma de Ewing, Condrossarcoma e nos Sarcomas de partes moles. As amputações estão indicadas quando se observa comprometimento extenso de vasos e nervos, invasão maciça de músculos, impossibilidade de ressecção completa com preservação da funcionalidade do membro.

4. Infecções graves

Como na gangrena gasosa, por Clostridium perfringens.

Além da gangrena gasosa, outras infecções podem levar a quadros graves, não respondendo aos tratamentos medicamentosos, obrigando à amputação, para impedir a progressão da infecção e salvar a vida do paciente.

As principais infecções que podem levar à amputação são a fasciite necrosante, osteomielite extensa, infecções profundas após traumas.

5. Doença arterial periférica (sem diabetes)

Essas necroses de extremidades ocorrem principalmente em idosos, devido a pequenos êmbolos ou a um processo de microangopatia obstrutiva .

As doenças que, em geral, causam essas obstruções nas pequenas artérias e nas arteríolas são a aterosclerose, a arterite pelo tabagismo, hipertensão, hipercolesterolemia e insuficiência renal. O membro pode iniciar com claudicação intermitente (dores nas extremidades ao caminhar alguns metros e cujas distâncias vão sendo menores entre as crises de dor, as quais costumam cessar com alguns instantes parado e recidivam ao caminhar mais alguns metros). Os sintomas costumam evoluir com dor intensa em repouso deitado (o sangue tem mais dificuldade para chegar às extremidades com o paciente deitado do que quando ele está em pé), aparecimento de úlceras, necrose tecidual e gangrena.

6. Malformações congênitas

7. Queimaduras e lesões térmicas

8. Outras causas menos frequentes de amputações

Vasculites graves, Embolias arteriais, Trombose arterial aguda, Doença de Buerger (Arterite por Hipersensibilidade à Nicotina), Meningococcemia (Com- plicação da meningite), Picadas de animais peçonhentos com necrose extensa (Aranhas, Cobras, alguns Escorpiões), Ergotismo (alergia à ergotamina) – raro

Frequência aproximada das causas de amputação

Causa	Frequência aproximada*
Diabetes + doença arterial periférica	60-80%
Traumas	10-25%
Tumores	2-5%
Infecções não relacionadas ao diabetes	2-5%
Malformações congênitas	< 2%
Outras causas vasculares	< 5%

*Os percentuais variam conforme o país, a idade da população e o acesso aos cuidados de saúde.

Em membros superiores

As causas diferem daquelas dos membros inferiores, sendo o trauma a causa principal, seguido pelos acidentes de trabalho com máquinas industriais ou acidentes agrícolas (corte da cana com foices, sem proteção), acidentes com armas de fogo, tumores, malformações congênitas e infecções graves (raras).