Paradoxo das órteses para o pé é uma expressão usada para descrever uma contradição aparente no uso de órteses plantares (palmilhas ou suportes ortopédicos) no tratamento de condições musculoesqueléticas do pé, tornozelo ou membros inferiores. A ideia central do paradoxo é que, embora as órteses muitas vezes proporcionem alívio imediato da dor e melhorem a função, os mecanismos exatos de como elas funcionam ainda não são totalmente compreendidos – e, em geral, elas não corrigem a causa biomecânica subjacente.

O que é uma órtese plantar ou palmilha para o pé?

Órteses plantares são dispositivos colocados dentro dos calçados para alterar a distribuição de carga, melhorar a posição do pé ou melhorar a função biomecânica. São frequentemente prescritas para:

• Fasciíte plantar
• Pé plano ou cavo, congênito ou adquirido
• Pé varo (retropé com inversão e antepé supinado) congênito ou adquirido
• Pé valgo (retropé com eversão e antepé pronado) congênito ou adquirido
• Dor no calcanhar ou nas cabeças metatársicas
• Tendinites (como a do tendão de Aquiles)
• Problemas de alinhamento dos membros inferiores, em pés com ou sem alterações da sensibilidade

As órteses plantares, entre outras, têm aplicação de fundamental importância quando algum fator interfere no alinhamento dos pés e tornozelos, como em:

• Pés insensíveis dos diabéticos e das pessoas com lesões medulares (Fraturas de Vértebras com Compressão da Medula Espinhal, Doenças Desmielinizantes da  Medula Espinhal, Hemorragias Medulares ou Extramedulares), 
• Pés desalinhados por reumatismos (Osteoartrose, Artrite Reumatóide) e lesões cerebrais (AVC, Paralisia Cerebral , TCE-Traumas Cranioencefálicos),
• Enfraquecimento dos ligamentos que estabilizam as articulações, levando à ocorrência de desvios em Inversão ou em Eversão dos retropés (Pós Menopausa, Síndrome de Hipermobilidade Benigna),
• Ligamentos fracos por Doenças que afetam o colágeno (Lupus Eritematoso, Osteogênese Imperfeita ou a Síndrome de Ehlers-Danlos),
• Nas Hemofilias, principalmente na Hemofilia A grave ou moderada.

E onde está o paradoxo?

O paradoxo pode ser visto sob diversos pontos de vista:

1. Alívio sem correção estrutural

As órteses compradas para aliviar a dor ao pisar, sem uma prévia avaliação da pisada ao caminhar, podem até aliviar a dor e melhorar a função, mesmo sem alterar de forma significativa a estrutura ou o alinhamento biomecânico do pé. Ou seja, o pé permanece anatômica e funcionalmente com os mesmos problemas, com o mesmo potencial de causar distúrbios funcionais dolorosos, mas o paciente melhora.

Um exemplo dessas órteses são as palmilhas de alívio planas, confeccionadas com materiais como gel de silicone, que absorvem o impacto da marcha. Elas podem aliviar dores nas cabeças metatársicas ou de fasciíte plantar em pessoas com pés cavos, por exemplo, mas não dão suporte adequado às estruturas alteradas, em particular aos arcos da estrutura óssea do pé e muito menos impedem a progressão dos desvios articulares.

Como pode algo que não “corrige” o problema causar melhora?

2. Resultados positivos mesmo com órteses genéricas

Pacientes podem melhorar, ou com órteses personalizadas ou com modelos genéricos comprados em farmácias ou por e-commerce. Isso chega a nos fazer pensar se uma adaptação precisa à biomecânica individual é tão necessária, pelo menos no curto prazo.

Seriam os efeitos sentidos pelos usuários mais neurossensoriais ou psicológicos do que estruturais? Vejamos:

3. Desuso e dependência

O uso prolongado de órteses plantares (palmilhas) pode levar à dependência ou descondicionamento muscular – o pé “se acomoda” à órtese, e não desenvolve força, flexibilidade ou estabilidade ativa. Se permanece anatomicamente igual, não irá alterar a propriocepção, não conseguindo que seu sistema nervoso central entenda a real forma dele pisar e por isso não contribuindo para melhorar as estruturas que deveriam proceder às compensação necessárias nos pés, joelhos, quadris, coluna.

Isso levanta dúvidas sobre o uso contínuo:

• Será que só usando palmilhas conseguimos resolver as alterações funcionais a que os pés se vêm submetidos com o passar do tempo, com ganhos de peso ou mesmo com a ação de lesões ou de doenças que interferem na biomecânica articular?
• Usando palmilhas compradas “no varejo”, estamos ajudando ou apenas mascarando o problema a longo prazo?

4. Fatores não biomecânicos têm impacto

Vários estudos de biomecânica feitos por médicos reabilitadores sugerem que fatores como conforto, percepção de apoio e crenças do paciente podem influenciar tanto quanto os fatores mecânicos. Isso torna difícil isolar o “efeito biomecânico puro”, obtido por órteses confeccionadas a partir de estudos como a Podobarometria Computadorizada mediante Sensores de Pressão Inseridos Dentro dos Calçados, do conforto passageiro oferecido pelas órteses adquiridas sem exame algum ou mediante exames feitos em plataformas estáticas, com os pacientes descalços.

Afinal, desde que começamos a andar começamos a usar calçados, e salvo se pudermos optar definitivamente por andar descalços ou usando calçados minimalistas (“Barefoot shoes”) é que poderemos ter sucesso com exames em que pisamos num conjunto de sensores que esperam parados, nossos pés descalços os tocarem em algum ponto da nossa trajetória. Por melhor que sejam esses sensores, e eles costumam ser bastante precisos, sempre teremos que dar uma “ajeitadinha” nos passos para podermos atingir, com a necessária precisão, a plataforma a cada vez que pisarmos nela.

Já quando os sensores estão dentro dos calçados, o sistema de avaliação (nós usamos o Foot scan – F scan – Clinical 7.50) gravará todos os momentos em que nos apoiarmos, ora num pé ora no outro, gravando um filme em que poderemos analisar cada porção da planta dos pés, desde o calcanhar até os dedos, enquanto nossos pacientes caminham no plano ou numa trilha, correm numa esteira rolante ou numa pista, saltam ou simulam os movimentos de uma atividade desportiva como Futebol, Tênis, Basquete, Volei ou Atletismo.

E a partir dessas análises, poderemos propor palmilhas personalizadas destinadas a redistribuir as pressões pelas plantas dos pés e adicionarmos elementos que colaborem para evitar agravamento dos desvios articulares. Tendo diagnosticado quais movimentos estão alterados, também podemos prescrever exercícios que, aí sim, contribuirão para corrigir ou atenuar consideravelmente as deformidades congênitas ou adquiridas, seja porque estivemos fazendo mau uso dos pés pelas atividades que exercemos, seja por termos usado calçados inadequados ao formato dos nossos pés.

Implicações clínicas

• As órteses funcionam, mas talvez não pelos motivos que se pensava.
• A prescrição deve considerar múltiplos fatores: biomecânicos, neuromusculares, comportamentais e até placebo.
• Pode ser útil usá-las como parte de uma estratégia multiprofissional, em que sejam associados exercícios, mudanças nos calçados e reabilitação das causas que estão determinando alterações no modo de pisar.

Conclusão

O paradoxo das órteses plantares nos lembra que a prática clínica é muitas vezes mais complexa do que os modelos teóricos. A eficácia percebida não depende apenas da correção mecânica, mas de um conjunto de elementos inseridos no Programa de Reabilitação Multiprofissional, como uma avaliação integral, tanto física como instrumentalizada, a solicitação dos exames mais adequados a cada caso e a prescrição correta de órteses, exercícios, medicamentos e, se necessário, porquê não, um pouco de psicanálise.

Em resumo, as órteses ajudam, mesmo quando não acreditamos ser possível cientificamente, ou pelo menos não levando em conta só os aspectos físicos e biomecânicos. Parodiando Shakespeare “Há mais coisas entre o céu e a terra do que supõe sua vã filosofia”.